ФОРМА ЗАЯВКИ

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА

БЮДЖЕТУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И БЮДЖЕТУ Г. БАЙКОНУРА

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ

ГРАЖДАН ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫМИ

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ,

ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ,

БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ

ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ

ЗАЯВКА

на предоставление в 20__ г. субсидии из федерального бюджета бюджету

____________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

на софинансирование расходных обязательств _________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

на осуществление организационных мероприятий по обеспечению

граждан лекарственными препаратами, предназначенными для лечения

больных злокачественными новообразованиями лимфоидной,

кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом,

гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом,

а также после трансплантации органов и (или) тканей

Срок предоставления ___________________________________________

┌──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬────────────────┐

│ Наименование │ Размер средств, │ Установленный │ Запрашиваемый │ Срок │

│ расходного │предусмотренных в │размер субсидии на│ объем средств │ возникновения │

│ обязательства │ бюджете субъекта │ софинансирование │ (в пределах │ денежного │

│ субъекта │ Российской │ расходных │ установленного │ обязательства │

│ Российской │ Федерации │ обязательств │размера субсидии │ субъекта │

│ Федерации, на │(г. Байконура) на │ субъекта │ на │ Российской │

│ осуществление │ финансирование │ Российской │софинансирование │ Федерации │

│ которого │ расходного │ Федерации │ расходных │ (г. Байконура) │

│ предоставляется │ обязательства │ (г. Байконура) │ обязательств │ по │

│ субсидия из │ (тыс. рублей) │ (тыс. рублей) │ субъекта │ финансированию │

│ федерального │ │ │ Российской │ расходного │

│ бюджета │ │ │ Федерации │ обязательства │

│ │ │ │ (г. Байконура)) │ │

│ │ │ │ (тыс. рублей) │ │

├──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Осуществление │ │ │ │ │

│организационных │ │ │ │ │

│мероприятий по │ │ │ │ │

│обеспечению │ │ │ │ │

│граждан │ │ │ │ │

│лекарственными │ │ │ │ │

│препаратами, │ │ │ │ │

│предназначенными │ │ │ │ │

│для лечения │ │ │ │ │

│больных │ │ │ │ │

│злокачественными │ │ │ │ │

│новообразованиями │ │ │ │ │

│лимфоидной, │ │ │ │ │

│кроветворной и │ │ │ │ │

│родственных им │ │ │ │ │

│тканей, │ │ │ │ │

│гемофилией, │ │ │ │ │

│муковисцидозом, │ │ │ │ │

│гипофизарным │ │ │ │ │

│нанизмом, │ │ │ │ │

│болезнью Гоше, │ │ │ │ │

│рассеянным │ │ │ │ │

│склерозом, а │ │ │ │ │

│также после │ │ │ │ │

│трансплантации │ │ │ │ │

│органов и (или) │ │ │ │ │

│тканей │ │ │ │ │

└──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴────────────────┘

__________________________________ ______________ _________________

(должность руководителя Высшего (Ф.И.О.) (подпись)

исполнительного органа

власти или уполномоченного

должностного лица)

Ответственное лицо ____________________________________________________

(Фамилия И.О., телефон, адрес электронной почты)

Дата "__" _________ 20__ г.