Приложение 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Угловой штамп

органа по контролю

за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

СПРАВКА

ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

1. Сообщается, что ___________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество застрахованного сотрудника)

проходивший(ая) службу в _________________________________________

(полное наименование органа по контролю

за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ)

"__" ____________ ____ г. погиб(ла)/умер(ла)/ в период службы в

органах по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ в связи

__________________________________________________________________

(указываются характер повреждения здоровья, обусловившего гибель

(смерть),

__________________________________________________________________

и обстоятельства наступления гибели (смерти))

2. Гибель (смерть) ______________________________ не находится

(фамилия, имя, отчество

застрахованного сотрудника)

в прямой причинной связи с совершением застрахованным сотрудником

общественно опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим или

токсическим опьянением либо умышленным причинением вреда своему

здоровью.

3. В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы застрахованного сотрудника)

значатся следующие выгодоприобретатели:

- супруг(а) ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

- дочь (сын) _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) __________________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

и т.д.

Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой

суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ. В соответствии с иными федеральными законами и

нормативными правовыми актами Российской Федерации жизнь и

здоровье сотрудника не подлежат (также подлежат) <*> обязательному

государственному страхованию.

Начальник ____________________________________________________

(наименование органа по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ,

спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)

М.П.

Начальник ____________________________________________________

(финансового подразделения органа по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных

веществ, спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)