Внутренняя сторона бланка

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ │ │

│ │ Министерство внутренних дел │

│ │ Российской Федерации │

│ │ │

│ Рисунок │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │

│ (не приводится) │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ Приказом _____________________ │

│ │ ______________________________ │

│ │ от " " _________ 20 г. N ___ │

│ │ награжден(а) нагрудным знаком │

│ │ │

│ │ │

│ │ ______________________________ │

│ │ (должность, воинское │

│ │ (специальное) звание, │

│ │ ______________________________ │

│ │ фамилия и подпись вручившего │

│ │ знак) │

│ │ │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘