Приложение N 3. Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования

___________________________________________________________________________

(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

СВЕДЕНИЯ

об обязательном страховании

гражданской ответственности владельцев транспортных

средств по договору обязательного страхования

_________ ________________

(серия) (номер)

1. Страхователь ___________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

отчество <*> гражданина)

___________________________________ _______________________________________

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ _______ _____________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес _____________ ____________________________________________ __________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ ________________ ______ _________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

2. Транспортное средство

Собственник _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)

______________________________________ ____________________________________

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

____________________________________________________ ________ _____________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес ____________ _________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________________ ______________ ______ _________ ___________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Марка, модель транспортного средства ______________________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Год изготовления __________________________________________________________

Документ о регистрации транспортного средства _____________________________

(паспорт транспортного

___________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический

паспорт, технический талон или аналогичный документ)

___________ ___________ _______________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ______________________________________

3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:

а) о владельцах транспортного средства

┌─────┬────────┬────────┬─────┬──────┬───────────────────┬───────────────┬─────────┐

│Срок │Срок, в │Ф.И.О. │Дата │Води- │ Количество и │ Страховые │Класс, │

│стра-│течение │владель-│рож- │тельс-│ характер страховых│ выплаты │зависящий│

│хова-│которого│цев, до-│дения│кое │ случаев │ │от нали- │

│ния │владелец│пущенных│ │удос- ├────────────┬──────┼─────┬─────────┤чия стра-│

│ │допущен │к управ-│ │тове- │урегулиро- │нахо- │осу- │пред- │ховых вы-│

│ │к управ-│лению │ │рение │ванных │дящих-│щест-│стоящие │плат на │

│ │лению │транс- │ │ ├─────┬──────┤ся на │влен-│(заявлен-│дату зак-│

│ │транс- │портным │ │ │ущерб│ущерб │рас- │ные │ные, но │лючения │

│ │портным │средст- │ │ │иму- │жизни │смот- │ │не опла- │договора │

│ │средст- │вом │ │ │щест-│и здо-│рении │ │ченные) │ │

│ │вом │ │ │ │ву │ровью │ │ │ │ │

├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴────────┴────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┴─────────┴─────────┘

б) о транспортном средстве

┌───────┬──────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────┐

│Срок │ Количество и характер │ Страховые выплаты │Класс, зависящий│

│страхо-│ страховых случаев │ │ от наличия │

│вания ├─────────────────┬────────┼────────┬────────────┤страховых выплат│

│ │ урегулированных │находя- │осущест-│ предстоящие│ │

│ ├────────┬────────┤щихся на│вленные │(заявленные,│ │

│ │ущерб │ ущерб │рассмот-│ │ но не │ │

│ │имущест-│жизни и │рении │ │ оплаченные)│ │

│ │ву │здоровью│ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────────┴────────────────┘

Страховщик ______________ (___________________________)

(подпись) (ф.и.о.)

"__" _____________ 20__ г.

(дата составления)

М.П. "__" _____________ 20__ г.

(дата выдачи)