Приложение N 2. Страховой полис серия _____ N _____ обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

___________________________________________________________________________

(наименование страховщика)

СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________

обязательного страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств

Срок действия договора с __ ч. __ мин. "__" ________ 20__ г.

по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" ________ 20__ г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период

использования транспортного средства в течение срока действия договора с

_________ 20__ г. по ________ 20__ г., с _______ 20__ г. по ________ 20__

г., с _________ 20__ г. по ________ 20__ г.

1. Страхователь ___________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

отчество <*> гражданина)

Собственник транспортного средства ________________________________________

(полное наименование юридического лица

___________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество гражданина)

2. Транспортное средство

Марка, модель транспортного средства ______________________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного

средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный

документ): ________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер)

Государственный регистрационный знак транспортного средства _______________

3. Договор заключен в отношении:

┌───────────┐

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению │ │

транспортным средством │ │

├───────────┤

лиц, допущенных к управлению транспортным средством │ │

└───────────┘

────┬──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────

N │Лица, допущенные к управлению транспортным│Водительское удостоверение

п/п│ средством (фамилия, имя, отчество <*>) │ (серия, номер)

────┼──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────

│ │

────┼──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────

│ │

────┼──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────

│ │

────┴──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────

4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении

каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в

течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется

возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:

в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого

потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;

в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких

потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;

в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, -

не более 120 тыс. рублей.

5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца

транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу

потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в

соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика

осуществить страховую выплату.

6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

7. Страховая премия ______ рублей.

8. Особые отметки _________________________________________________________

Дата заключения договора "__" _________ 20__ г.

Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей

страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка

извещения о дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь: Страховщик/представитель страховщика:

_________________ __________ (________________________)

(подпись) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

"__" __________________ 20__ г.

(дата выдачи полиса)

Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования

гражданской ответственности владельца транспортного средства

Особые отметки (продолжение): _____________________________________________

___________________________________________________________________________