Приложение N 1. Справка об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов (Код по КНД 1120101)

Код по КНД 1120101

Справка N ________

об исполнении налогоплательщиком

(плательщиком сборов, налоговым агентом)

обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов

Налогоплательщик (плательщик сборов, налоговый агент) _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

Ф.И.О. физического лица, не являющегося индивидуальным

предпринимателем)

ИНН _________________ КПП ________________

Адрес (место нахождения/место жительства) _________________________________

___________________________________________________________________________

по состоянию на ___________________________________________________________

(дата) (имеет или не имеет)

неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, пеней, процентов за

пользование бюджетными средствами, штрафов, подлежащих уплате в

соответствии с законодательством о налогах и сборах Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(наименование, код налогового органа)

Начальник

(заместитель начальника) ____________ (__________________________)

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.