Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (Форма)

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

образовательной деятельности

Прошу предоставить (указать нужное):

- лицензию на осуществление образовательной деятельности;

- лицензию на осуществление образовательной деятельности в связи с

реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его

состава одного или нескольких юридических лиц;

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование)

соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии ______________________________________

(указывается адрес места нахождения

___________________________________________________________________________

соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

соискателя лицензии _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Основные и дополнительные общеобразовательные программы │

│п/п ├────────────────────┬───────────────┬─────────────────┬─────────────┤

│ │ вид │ уровень │ наименование │ нормативный │

│ │ образовательной │ (ступень) │(направленность) │ срок │

│ │ программы │образовательной│ образовательной │ освоения │

│ │ (основная, │ программы │ программы │ │

│ │ дополнительная) │ │ │ │

├────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│1. │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│2. │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│3. │ │ │ │ │

└────┴────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴─────────────┘

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы │

│ п/п ├──────────────────┬───────────────┬───────────────────────┬───────────────┬───────────┤

│ │ наименование │ уровень │профессия, квалификация│ вид │нормативный│

│ │ образовательной │ (ступень) │ (степень, разряды), │образовательной│ срок │

│ │ программы │образовательной│ присваиваемая │ программы │ освоения │

│ ├───┬──────────────┤ программы │ по завершении │ (основная, │ │

│ │код│ направления │ │ образования │дополнительная)│ │

│ │ │ подготовки, │ ├─────┬─────────────────┤ │ │

│ │ │специальности,│ │ код │ наименование │ │ │

│ │ │ профессии │ │ │ │ │ │

├─────┼───┼──────────────┼───────────────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├─────┼───┼──────────────┼───────────────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┤

│1. │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───┼──────────────┼───────────────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┤

│2. │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───┼──────────────┼───────────────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┤

│3. │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴───┴──────────────┴───────────────┴─────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┘

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Образовательные программы профессиональной подготовки │

│ п/п ├──────────┬────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ код │ наименование профессии │

├─────┼──────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├─────┼──────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│1. │ │ │

├─────┼──────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. │ │ │

├─────┼──────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. │ │ │

└─────┴──────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала соискателя лицензии <*> ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

филиала соискателя лицензии _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя

лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Основные и дополнительные общеобразовательные программы │

│п/п ├─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬──────────────┤

│ │ вид │уровень (ступень)│ наименование │ нормативный │

│ │ образовательной │ образовательной │(направленность) │срок освоения │

│ │ программы │ программы │ образовательной │ │

│ │ (основная, │ │ программы │ │

│ │ дополнительная) │ │ │ │

├────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼──────────────┤

│1. │ │ │ │ │

├────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼──────────────┤

│2. │ │ │ │ │

├────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼──────────────┤

│3. │ │ │ │ │

└────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴──────────────┘

┌────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы │

│п/п ├───────────────────┬─────────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────┤

│ │ наименование │уровень │ профессия, │ вид │ нормативный │

│ │ образовательной │(ступень)│ квалификация │образовательной│срок освоения│

│ │ программы │образова-│ (степень, │ программы │ │

│ ├────┬──────────────┤тельной │ разряды), │ (основная, │ │

│ │код │ направления │программы│ присваиваемая │дополнительная)│ │

│ │ │ подготовки, │ │ по завершении │ │ │

│ │ │специальности,│ │ образования │ │ │

│ │ │ профессии │ ├───┬──────────────┤ │ │

│ │ │ │ │код│ наименование │ │ │

├────┼────┼──────────────┼─────────┼───┼──────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────┼────┼──────────────┼─────────┼───┼──────────────┼───────────────┼─────────────┤

│1. │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼──────────────┼─────────┼───┼──────────────┼───────────────┼─────────────┤

│2. │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼──────────────┼─────────┼───┼──────────────┼───────────────┼─────────────┤

│3. │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴──────────────┴─────────┴───┴──────────────┴───────────────┴─────────────┘

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Образовательные программы профессиональной подготовки │

│ п/п ├─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ код │ наименование профессии │

├─────┼─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├─────┼─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤

│1. │ │ │

├─────┼─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. │ │ │

├─────┼─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. │ │ │

└─────┴─────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление

образовательной деятельности ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _______________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _______________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме: да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

руководителя организации) организации) (при наличии)

руководителя

организации)

М.П.