Приложение N 5. Заявление о доставке пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ

1. Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

принадлежность к гражданству: ____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации: <*>

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол: │ │ муж.; │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

└─┘ └─┘

Являюсь получателем _______________________________________________________

(указывается вид пенсии)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

Адрес места жительства <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Адрес места пребывания <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Место нахождения организации _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Номер телефона _________________________________________

3. Прошу доставлять мне пенсию с 1 ___________________

(месяц, год)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

┌──────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │через организацию почтовой связи по адресу _____________│

│ │ │________________________________________________________│

│ │ │ (указывается адрес, по которому должна доставляться │

│ │ │ пенсия) │

└──────────┘ └────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │через кредитную организацию ____________________________│

│ │ │ (указывается полное │

│ │ │ наименование кредитной │

│ │ │ организации) │

│ │ │на счет ________________________________________________│

│ │ │ (указывается номер счета получателя) │

└──────────┘ └────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │через иную организацию _________________________________│

│ │ │________________________________________________________│

│ │ │ (указывается полное наименование иной организации) │

│ │ │по адресу ______________________________________________│

│ │ │ (указывается адрес, по которому должна │

│ │ │ доставляться пенсия) │

└──────────┘ └────────────────────────────────────────────────────────┘

4. Я предупрежден(а):

о необходимости в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального

закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской

Федерации" (далее - Федеральный закон "О трудовых пенсиях в Российской

Федерации") и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15 декабря

2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном

обеспечении в Российской Федерации") безотлагательно извещать

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об

обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение

ее выплаты;

о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии,

срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа,

подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст.

18 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", ст. 24

Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации").

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду

Российской Федерации ущерб.

С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о доставке

пенсии, ознакомлен(а).