Приложение N 9. Заявление о перечислении пенсии в полном объеме или в определенной части этой пенсии в счет обеспечения установленных законодательством Российской Федерации платежей (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ ПЕНСИИ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ

ИЛИ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ ЧАСТИ ЭТОЙ ПЕНСИИ В СЧЕТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ

УСТАНОВЛЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЛАТЕЖЕЙ

1. Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

принадлежность к гражданству: ____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации: <*>

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол: │ │ муж.; │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

В настоящее время: │ │ работаю; │ │ не работаю (сделать отметку

└─┘ └─┘ в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

Адрес места жительства <*> _________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места пребывания <*> _________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания <*> _________________________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения организации _________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона _________________________________________

3. Прошу с 1 _____________ перечислять пенсию в счет установленной платы за

(месяц, год)

стационарное обслуживание в:

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование стационарного учреждения

социального обслуживания)

в размере _____________________% (указать проценты или сумму

или в твердой сумме ___________ руб. удержания)

Оставшуюся часть пенсии прошу доставлять мне через: (сделать отметку в

соответствующем квадрате и указать нужное)

┌─┐

│ │ организацию почтовой связи по адресу:

└─┘ ______________________________________________________________________;

(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

┌─┐

│ │ кредитную организацию _________________________________________________

└─┘ (указывается полное наименование кредитной

организации)

на счет N ____________________________________________________________;

(указывается номер счета получателя)

┌─┐

│ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________

└─┘ (указывается полное

наименование иной

организации)

по адресу _____________________________________________________________

(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)