Приложение N 4. Заявление о запросе выплатного (пенсионного) дела (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАПРОСЕ ВЫПЛАТНОГО (ПЕНСИОННОГО) ДЕЛА

1. Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

принадлежность к гражданству: ____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации: <*>

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол: │ │ муж.; │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

В настоящее время: │ │ работаю; │ │ не работаю (сделать отметку

└─┘ └─┘ в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

Адрес места жительства <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Адрес места пребывания <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Место нахождения организации _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Номер телефона _________________________________________

3. Прошу запросить мое выплатное (пенсионное) дело из _____________________

(наименование

__________________________________________________________________________,

территориального органа ПФР по прежнему месту жительства, месту пребывания,

фактического проживания)

осуществлявшего выплату ___________________________________________________

(указывается вид пенсии)

по адресу ________________________________________________________________.

(адрес, по которому доставлялась пенсия по прежнему месту

жительства, месту пребывания, фактического проживания)

Пенсия выплачена по ______________________________________________________.

(месяц и год)

Прошу доставлять мне пенсию через:

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

┌─┐

│ │ организацию почтовой связи ___________________________________________;

└─┘ (указывается адрес, по которому должна

доставляться пенсия)

┌─┐

│ │ кредитную организацию ________________________________________________;

└─┘ (указывается полное наименование кредитной

организации)

на счет N ____________________________________________________________;

(указывается номер счета получателя)

┌─┐

│ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________

└─┘ (указывается полное

наименование кредитной

организации)

по адресу _____________________________________________________________

(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

4. Я предупрежден(а):

о необходимости в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального

закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской

Федерации" (далее - Федеральный закон "О трудовых пенсиях в Российской

Федерации") и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15 декабря

2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном

обеспечении в Российской Федерации") безотлагательно извещать

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об

обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение

ее выплаты;

о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии,

срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа,

подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст.

18 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", ст. 24

Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации").

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду

Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о запросе

выплатного (пенсионного) дела, ознакомлен(а).