Приложение N 5. Протокол по делу об административном правонарушении, предусмотренном частью 1 статьи 19.4 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

ПРОТОКОЛ N ___________

по делу об административном правонарушении, предусмотренном

частью 1 статьи 19.4 Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях

"__" ____________ г. г. ______________

Время составления ________

Мною, _____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя инспекции

___________________________________________________________________________

антимонопольного органа, составившего протокол)

___________________________________________________________________________

составлен настоящий протокол о том, что при проведении в соответствии с

приказом

___________________________________________________________________________

(наименование антимонопольного органа, номер и дата приказа о

проведении проверки)

___________________________________________________________________________

проверки __________________________________________________________________

(наименование проверяемого лица)

___________________________________________________________________________

расположенного по адресу: _________________________________________________

(адрес проверяемого лица)

___________________________________________________________________________

лицо, в отношении которого составлен настоящий протокол об

административном правонарушении

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица)

___________________________________________________________________________

совершило следующие действия:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

то есть оказало неповиновение законному распоряжению или требованию

должностного лица органа, осуществляющего государственный надзор

(контроль), а равно воспрепятствование осуществлению этим должностным лицом

служебных обязанностей, тем самым совершив административное правонарушение,

предусмотренное частью 1 статьи 19.4 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях (далее - КоАП РФ).

Сведения о лице, в отношении которого составлен настоящий протокол об

административном правонарушении ___________________________________________

(Ф.И.О. полностью, полное наименование

места работы,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность, паспортные данные, место регистрации и

фактического проживания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В соответствии с частью 1 статьи 25.1 КоАП РФ лицо, в отношении

которого ведется производство по делу об административном правонарушении,

вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения,

представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться

юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в

соответствии с КоАП РФ.

Права и обязанности, предусмотренные частью 1 статьи 25.1 КоАП РФ, мне

разъяснены

___________________________________________________________________________

(подпись)

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела:

Лицо, в отношении которого составлен настоящий протокол об

административном правонарушении, о совершении данным лицом

административного правонарушения руководителем инспекции предупреждено.

С протоколом ознакомлен(а), копию протокола получил(а) __________________

___________________________________________________________________________

Подпись лица, в отношении которого ведется производство об административном

правонарушении

____________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица или законного представителя

юридического лица, расшифровка подписи,

____________________________________________________

наименование должности, реквизиты документа,

удостоверяющего его служебное положение,

____________________________________________________

либо реквизиты доверенности уполномоченного законным

представителем лица

____________________________________________________

на участие а административном производстве <*>)

____________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол __________________ ____________________