Приложение N 2. Справка о стойкой утрате трудоспособности

___________________________________________________________________________

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА

о стойкой утрате трудоспособности

от "__" _______ 20__ г. N ___

(один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую

сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации на медико-социальную

экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику органов внутренних дел

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место жительства, при отсутствии места жительства - место

пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации (указываемое подчеркнуть))

установлена стойкая утрата трудоспособности

___________________________________________________________________________

(дата установления стойкой утраты трудоспособности)

---------------------------------------------------------------------------