Приложение N 5. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

Приложение N 5

к Инструкции об организации

работы по обязательному

государственному страхованию

жизни и здоровья сотрудников

органов внутренних дел

Российской Федерации,

военнослужащих внутренних

войск МВД России, граждан,

призванных на военные сборы

во внутренние войска МВД России

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп ВВК

Справка

о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),

полученного застрахованным лицом

N ___________ "__" ____________ ____ г.

Выдана ____________________________________________________________________

(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество,

год рождения)

в том, что он (она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении в

___________________________________________________________________________

(наименование лечебного учреждения)

с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г. по

поводу ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указать полный диагноз)

что в соответствии с разделом _______ Перечня, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, относится к

___________________________________________________________________________

(указывается: тяжелому или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии) ________________________________________

(указывается когда, где, при каких

обстоятельствах

___________________________________________________________________________

получено увечье (ранение, травма, контузия))

___________________________________________________________________________

Основание: протокол _____ ВВК ______________ от "__" _______ 20__ г. N ____

(наименование

комиссии)

Председатель ВВК _____________

(фамилия)

___________________

(подпись)

"__" __________ 20__ г.

М.П.