Приложение N 1. Заявление

Руководителю

____________________________________

(наименование страховой организации)

от ________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________

паспорт серия ________ N ___________

____________________________________

(кем и когда выдан)

телефон ____________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

гибелью (смертью) _________________________________________________________

(указывается родственное отношение к погибшему (умершему),

___________________________________________________________________________

его фамилия, имя, отчество)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

___________________________________________________________________________

номер лицевого счета заявителя)

Одновременно сообщаю, что у ___________________________________ имеются

(фамилия и инициалы)

другие члены семьи, проживающие ___________________________________________

(указываются супруга (супруг),

___________________________________________________________________________

дети, родители погибшего (умершего) либо другие

___________________________________________________________________________

выгодоприобретатели по обязательному государственному страхованию и их

адреса)

Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии со

статьей 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ,

выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию

выплачиваются в равных долях от страховой суммы.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Дата ________________ Подпись заявителя _______________________

Подпись _____________________________ удостоверяю

(фамилия, инициалы заявителя)

М.П.

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество)