Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Инструкции об организации

работы по обязательному

государственному страхованию

жизни и здоровья сотрудников

органов внутренних дел

Российской Федерации,

военнослужащих внутренних

войск МВД России, граждан,

призванных на военные сборы

во внутренние войска МВД России

См. данную форму в MS-Word.

Руководителю

____________________________________

(наименование страховой организации)

от ________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________

паспорт серия ________ N ___________

____________________________________

(кем и когда выдан)

телефон ____________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

___________________________________________________________________________

(указывается характер страхового события)

___________________________________________________________________________

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются наименование

___________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

___________________________________________________________________________

номер лицевого счета заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Дата ________________ Подпись заявителя _______________________

Подпись _____________________________ удостоверяю

(фамилия, инициалы заявителя)

М.П.

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество заверяющего)