Сертификат о происхождении товара (Декларация-сертификат) (Форма А)

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│1. Экспортер (наименование│N │

│экспортера, адрес, страна) │ │

│ │ ОБЩАЯ СИСТЕМА ПРЕФЕРЕНЦИЙ │

│ │ СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ │

├──────────────────────────────┤ ТОВАРА │

│2. Получатель (наименование│ (Декларация-сертификат) │

│импортера, адрес, страна) │ ФОРМА А │

│ │ Выдан в ______________________ │

│ │ (страна) │

│ │ Смотри пояснения на обороте │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и │4. Для официальных отметок │

│маршрут следования │ │

│(насколько известно) │ │

│ │ │

│ │ │

├───────┬──────────┬───────────┼────────────┬────────┬───────────┤

│5. N │6. Обозна-│7. Номера │8. Критерии │9. Вес │10. Номер │

│ │чение и │и вид │происхожде- │брутто │и дата │

│ │количество│упаковок, │ния (смотри │или │счета │

│ │упаковок │описание │пояснения │другие │ │

│ │ │товаров │на обороте) │данные о│ │

│ │ │ │ │количес-│ │

│ │ │ │ │тве │ │

│ │ │ │ │товара │ │

├───────┴──────────┴───────────┼────────────┴────────┴───────────┤

│11. Удостоверение │12. Декларация экспортера │

│Настоящим удостоверяется, что │Нижеподписавшийся заявляет, что │

│декларация заявителя │вышеуказанные сведения │

│соответствует действительности│соответствуют действительности; │

│ │что все товары │

│ │произведены в │

│ │_________________________________│

│ │ (страна) │

│ │и что они отвечают требованиям, │

│ │применяемым Общей системой │

│ │преференции, к данным товарам, │

│ │экспортируемым в │

│ │_________________________________│

│ │ (импортирующая страна) │

│______________________________│_________________________________│

│место и дата, подпись и печать│ Место и дата, подпись │

└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘