В верхней строке указывается наименование страны происхождения товара.

В средней строке указывается наименование страны назначения товара.

В нижней строке указывается место и дата заполнения сертификата. Сведения, приведенные в сертификате, подписываются в данной графе уполномоченным лицом экспортера (поставщика), указанного в графе 1. Наличие печати экспортера (поставщика) в графе допускается, но не является обязательным требованием.