Приложение N 12. Форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий

Форма информированного добровольного согласия

на применение вспомогательных репродуктивных технологий

Я (Мы), ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., год рождения)

Прошу (просим) провести мне (нам) лечение бесплодия методом:

┌─┐

│ │ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

└─┘

┌─┐ экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки путем инъекции

│ │ сперматозоида в нее (ЭКО + ИКСИ)

└─┘

┌─┐

│ │ искусственной инсеминации (ИИ)

└─┘

с использованием:

┌─┐

│ │ криоконсервированной/не подвергнутой криоконсервации спермы

└─┘

┌─┐

│ │ криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации ооцитов

└─┘

┌─┐

│ │ криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации эмбрионов

└─┘

прошу (просим) провести преимплантационный генетический анализ

┌─┐

│ │ эмбрионов/ооцитов с целью выявления аномалий по ________ хромосомам

└─┘

Мне (Нам) разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ

и известно, что:

- для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит

беременность;

- в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за

которых, возможно, потребуется изменить план или способ лечения;

- лечение может оказаться безрезультатным;

- преодоление бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных

технологий само по себе не повышает, но и не снижает риск врожденных

заболеваний плода;

- сперма/ооциты/эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут

быть непригодны для переноса;

- до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают

достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об

отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания

половых клеток/эмбрионов для здоровья будущего ребенка.

Мне (нам) объяснено врачом, что для достижения наилучших результатов

лечения могут быть использованы лекарственные препараты, в аннотации

которых производитель не указывает бесплодие как показание к применению

или указывает беременность как противопоказание к применению. Мне (нам)

понятны преимущества и возможные риски применения этих препаратов. На

использование этих препаратов я (мы)

┌─┐ ┌─┐

│ │ даю(ем) согласие │ │ не даю(ем) согласие.

└─┘ └─┘

Мои (Наши) половые клетки/эмбрионы, оставшиеся после проведения

ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ, прошу (просим):

┌─┐

│ │ криоконсервировать

└─┘

┌─┐

│ │ утилизировать

└─┘

┌─┐

│ │ донировать

└─┘

Заявляю(ем), что изложила(и) врачу все известные мне (нам) данные о

состоянии моего (нашего) здоровья, наследственных, венерических,

психических и других заболеваниях в моей (наших) семье(ях).

Я (Мы) предупреждена(ы) о том, что лечение методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ

может иметь осложнения, вызванные выполнением процедуры (кровотечение,

воспаление, ранение соседних органов) и применением лекарственных

препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников,

формирование ретенционных кист яичника, аллергические реакции и другие

побочные эффекты лекарственных препаратов, предусмотренные их

производителем). Мне (Нам) известно, что наступившая в результате лечения

беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может

прерваться. Я (Мы) подтверждаю(ем), что внимательно прочла(и) и поняла(и)

всю информацию о процедуре, предоставленную мне (нам) специалистами

медицинской организации о целях, методах оказания медицинской помощи,

связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его

последствиях, а также о предполагаемых результатах. Я (Мы) имела(и)

возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне (нам)

вопросы в этой области. На все заданные вопросы я (мы) получила(и)

удовлетворившие меня (нас) ответы. Мое (Наше) решение является свободным и

представляет собой информированное добровольное согласие на проведение

данной процедуры.

Подписи _______________________________ ___________________________________

Подпись врача _________________________

Дата __________________________________