Карта обследования донора спермы

┌───────────────────┐

│ │

└───────────────────┘

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Группа крови и Rh-фактор _______________ (________) Rh (______)

Вид обследования	Дата	Заключение специалиста
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика)		Противопоказаний к донорству спермы нет
Заключение психиатра		На учете в психоневрологическом диспансере не состоит
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта		Противопоказаний к донорству спермы нет
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога		Противопоказаний к донорству спермы нет
Определение антител к бледной трепонеме в крови
Определение антигенов вируса простого герпеса в крови
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита B
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C
Исследование отделяемого из уретры: микроскопическое на гонококк; молекулярно-биологическое на цитомегаловирус; микробиологическое на хламидии, микоплазму и уреаплазму
Микроскопическое исследование спермы

Заключение врача: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись врача: ______________________

Дата: ____________

Заключение врача: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись врача: ____________________

Дата: ___________________

Анкета донора спермы Календарь медицинского обследования донора спермы