Анкета донора спермы

Анкета донора спермы │ │

└─────────────────────┘

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _____________________ Национальность ________________________

Расовая принадлежность ____________________________________________________

Место постоянной регистрации ______________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

Образование _______________________ Профессия _____________________________

Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) Какие: __________

Семейное положение (холост/женат/разведен)

Наличие детей (есть/нет)

Наследственные заболевания в семье (есть/нет)

Вредные привычки:

Курение (да/нет)

Употребление алкоголя (с частотой _____________________)/не употребляю)

Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без

назначения врача (никогда не употреблял/с частотой ____________)/регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при

обследовании на ВИЧ, вирус гепатита B или C? (да/нет)

Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-

венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере _______________

У какого врача-специалиста ________________________________________________

Фенотипические признаки

Рост _____________ Вес _______________

Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ______________________________

Разрез глаз (европейский/азиатский)

Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)

Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)

Лицо (круглое/овальное/узкое)

Наличие стигм _____________________________________________________________

Лоб (высокий/низкий/обычный)

Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) ____________

___________________________________________________________________________

Чем болел за последние 2 месяца ___________________________________________