Приложение N 13. Форма информированного добровольного согласия на проведение операции редукции эмбриона(ов)

Приложение N 13

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 августа 2012 г. N 107н

См. данную форму в MS-Word.

Форма информированного добровольного согласия

на проведение операции редукции эмбриона(ов)

Я, ___________________________________________________________________,

Ф.И.О., год рождения

в связи с высоким риском потери беременности, связанной с имеющейся у

меня многоплодной беременностью, прошу провести мне редукцию _____________

эмбриона(ов).

Мне разъяснен порядок проведения операции редукции эмбрионов.

Я информирована, что операция редукции эмбрионов может привести к

прерыванию беременности.

Я понимаю, что по причинам, не зависящим от врачей и медицинского

персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно

развитие таких осложнений, как:

- кровотечение;

- инфекционно-септические заболевания;

- аллергические реакции на вводимые препараты;

- тромбоэмболические осложнения,

которые могут потребовать интенсивной терапии и/или незапланированного

оперативного вмешательства (вплоть до удаления матки и ее придатков).

Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии своего

здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в

моей семье.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о

процедуре, предоставленную мне специалистами медицинской организации о

целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске,

возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о

предполагаемых результатах; я имела возможность обсудить с врачом все

интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные

вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является

свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на

проведение данной процедуры.

Ф.И.О. беременной _________________________________________________________

Подпись ___________________________________________________________________

Дата ____________________ Врач _______________________________