Лист опроса донора спермы

Лист опроса донора спермы ┌─────────────────────┐

│ │

└─────────────────────┘

(заполняется перед каждой сдачей спермы)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата _____________ Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)

Жалобы (есть/нет). Какие __________________________________________________

Принимали ли Вы за последний месяц лекарственные препараты? Какие? ________

Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого? ________________________________

Имели ли Вы контакты с больными вирусным гепатитом в последние 6 месяцев? _

Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ________________

Принимали ли Вы наркотические средства и/или психотропные вещества путем

инъекций без назначения врача? ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Чем болел за последний месяц ______________________________________________

Подпись __________________