Карта обследования донора ооцитов

┌──────────────────┐

│ │

└──────────────────┘

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_______) Rh (____________)

Вид обследования	Дата	Результат	Дата	Результат
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика)
Заключение психиатра
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта
Электрокардиограмма
Флюорография легких
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Ультразвуковое исследование молочных желез
Определение антител к бледной трепонеме в крови
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C и к антигену вирусного гепатита B
Анализ крови биохимический общетерапевтический
Общий (клинический) анализ крови развернутый
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
Анализ мочи общий
Определение антигенов вируса простого герпеса в крови
Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога
Микроскопическое исследование влагалищных мазков (на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы, грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад)
Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму, уреплазму
Цитологическое исследование препарата шейки матки

Чем болела за последние 2 месяца __________________________________________

Заключение врача: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись врача: _______________ Дата: _______________________

Анкета донора ооцитов Приложение N 6. Журнал учета, хранения и использования криоконсервированной спермы пациентов