Форма N 9. Опросный лист ребенка, разлученного с родителями или не имеющего родителей

Форма N 9

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа миграционной службы)

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ РЕБЕНКА,

РАЗЛУЧЕННОГО С РОДИТЕЛЯМИ ИЛИ НЕ ИМЕЮЩЕГО РОДИТЕЛЕЙ <*>

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ __________________________________________________________________

Если ранее имел другие фамилию, имя, отчество, указать _______ __________________________________________________________________

2. Неофициальное имя, возможно используемое в семье или другими лицами ___________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения __________________

4. Пол _________

5. Место рождения (государство, край, область, населенный пункт) ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

6. Адрес последнего постоянного места жительства _____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

7. Национальность ____________________________________________

8. Наличие каких-либо документов (с указанием серии, номера, кем и когда выдан) _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

9. Родной язык _______________________________________________

10. Другие языки, которыми владеет ребенок __________________

11. Вероисповедание __________________________________________

12. Образование ______________________________________________

13. Особые приметы ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

14. Состояние здоровья _______________________________________ __________________________________________________________________

15. Группа крови _____________________________________________

16. В семье проживал с родственниками (указать степень родства): ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

17. Сведения о родственниках:

Фамилия, имя, отчество матери ________________________________ __________________________________________________________________

ее возраст _________________, национальность ________________,

последний известный адрес ____________________________________ __________________________________________________________________

дата последнего контакта с ней _______________________________

Оборотная сторона опросного листа

Фамилия, имя, отчество отца __________________________________ __________________________________________________________________

его возраст _________________, национальность _______________,

последний известный адрес ____________________________________ __________________________________________________________________

дата последнего контакта с ним _______________________________

Другие родственники (указать степень родства, Ф.И.О., возраст, известный адрес, дата последнего контакта) _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

18. Когда и откуда прибыл на территорию Российской Федерации (с территории одного субъекта РФ на территорию другого субъекта РФ) ______________________________________________________________

19. Описание ситуации, при которой ребенок оказался разлученным с родственниками (фиксируется максимально подробно) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

20. Сведения о лицах, знающих ребенка или его семью (Ф.И.О., адрес) ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

21. Сведения о размещении ребенка на момент заполнения Опросного листа __________________________________________________ __________________________________________________________________

Принято решение о направлении ребенка (с указанием оснований) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Опросный лист ребенка заполняется в 2 экземплярах, один из которых хранится в территориальном органе миграционной службы, второй - передается органу опеки и попечительства при направлении ребенка.