Форма N 8. Направление на медицинское освидетельствование лица, подавшего ходатайство о предоставлении статуса вынужденного переселенца, и членов его семьи

Гражданин(ка) ____________________________________________________

паспорт серии ___________ N ______________, выданный _____________

__________________________________________________________________

и члены его (ее) семьи:

┌─────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐

│ Фамилия, имя, отчество │ Год рождения │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

└─────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘

прибывшие из _____________________________________________________

направляются на медицинское освидетельствование в связи с подачей

ими ходатайства о предоставлении статуса вынужденного переселенца.

Работник органа миграционной службы

___________________________________

(должность, подпись)

"__" ______________ г.

М.П.

__________________________________________________________________

(линия отреза)

Корешок направляется на медицинское освидетельствование

Направление на медицинское освидетельствование выдано гр. ____

___________________________________________ и членам его семьи в

составе ________ человек.

Дата выдачи ______________ __________________________

(подпись лица, получившего

направление)