Приложение 3. Заявление о намерении заключить генеральное соглашение

"__" __________ 20__ г.

Территориальное учреждение Банка России

---------------------------------------

Заявление

о намерении заключить генеральное соглашение

___________________________________________________________________________

указывается наименование генерального соглашения

Настоящим _____________________________________ (____________________),

(полное фирменное наименование и сокращенное фирменное

наименование кредитной организации)

лицензия Центрального банка Российской Федерации на осуществление

банковских операций ______________________________________________________;

(дата выдачи и номер)

почтовый адрес для получения корреспонденции от территориального

учреждения Банка России: _________________________________________________,

выражает намерение заключить с Банком России генеральное соглашение

__________________________________________________________________________.

указывается наименование генерального соглашения

К настоящему заявлению прилагаются:

два подписанных экземпляра генерального соглашения, на ___ листах;

доверенность на подписание генерального соглашения, содержащая образец

подписи лица, уполномоченного на его подписание, либо копия документа,

подтверждающего полномочия должностного лица кредитной организации на

подписание генерального соглашения, заверенная в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации (при подписании генерального

соглашения руководителем кредитной организации к заявлению прилагаются

только два подписанных экземпляра генерального соглашения), на ___ листах.

Наименование должности

уполномоченного лица

кредитной организации Личная подпись Инициалы, фамилия

Дата

М.П.

Наименование должности

исполнителя, Личная подпись Инициалы, фамилия

номер телефона