Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 02.08.2012 N 58н (ред. от 07.10.2013) "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию...

Приложение N 1. Заявление для получения разрешения на ввоз в Российскую Федерацию конкретной партии зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств (форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

разрешений на ввоз в Российскую Федерацию

конкретной партии зарегистрированных

и (или) незарегистрированных

лекарственных средств, предназначенных

для проведения клинических исследований

лекарственных препаратов, конкретной

партии незарегистрированных лекарственных

средств, предназначенных для проведения

экспертизы лекарственных средств в целях

осуществления государственной регистрации

лекарственных препаратов, конкретной

партии незарегистрированных лекарственных

средств для оказания медицинской помощи

по жизненным показаниям конкретного

пациента, утвержденному приказом

Министерством здравоохранения

Российской Федерации

от 2 августа 2012 г. N 58н

См. данную форму в MS-Word.

форма

В Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Заявление

для получения разрешения на ввоз в Российскую

Федерацию конкретной партии зарегистрированных

и (или) незарегистрированных лекарственных средств

┌───┬──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│1. │Наименование и адрес заявителя│ │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│2. │Цель ввоза на территорию │1) проведения клинических исследований│

│ │Российской Федерации │лекарственных препаратов; │

│ │конкретной партии │ │

│ │зарегистрированных и (или) │2) проведения экспертизы лекарственных│

│ │незарегистрированных средств │средств в целях осуществления│

│ │ │государственной регистрации│

│ │ │лекарственных препаратов; │

│ │ │ │

│ │ │3) оказания медицинской помощи по│

│ │ │жизненным показаниям конкретного│

│ │ │пациента. │

│ │ │ (нужное подчеркнуть) │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│3. │Наименование лекарственного │ │

│ │препарата (торговое и (или) │ │

│ │международное непатентованное,│ │

│ │зарегистрированное или │ │

│ │незарегистрированное) │ │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│4. │Лекарственная форма │ │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│5. │Доза, концентрация, фасовка │ │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│6. │Наименование организации- │ │

│ │производителя лекарственного │ │

│ │препарата и (или) │ │

│ │фармацевтической субстанции │ │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│7. │Страна производства │ │

│ │лекарственного препарата и │ │

│ │(или) фармацевтической │ │

│ │субстанции │ │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│8. │Количество лекарственного│ │

│ │препарата и (или)│ │

│ │фармацевтической субстанции,│ │

│ │необходимое для ввоза. │ │

└───┴──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

Приложение:

___________________________ _______________________

(заявитель, наименование, (подпись, М.П., дата)

Ф.И.О., должность)

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Минздрава России, а также должностных лиц Минздрава России Приложение N 2. Блок-схема "Состав, последовательность и сроки выполнения административной процедуры, осуществляемой при предоставлении государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз конкретной партии лекарственных средств для медицинского применения на территорию Российской Федерации"