Приложение N 3. Отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета бюджету на софинансирование расходных обязательств, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Отчет <*>

о расходах, источником финансового обеспечения которых является

субсидия из федерального бюджета бюджету ________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

на софинансирование расходных обязательств

______________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации)

возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской

помощи гражданам Российской Федерации в

_______________________________________________

(наименование медицинской организации)

на 1 ____________ 20__ г. (по итогам ___ квартала 20__ г.)

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ Поступило средств │ Израсходовано средств │

├─────────────────┬──────────────────┼─────────────────┬──────────────────┤

│ федерального │ бюджета субъекта │ федерального │ бюджета субъекта │

│ бюджета │ Российской │ бюджета │ Российской │

│ (тыс. руб.) │ Федерации │ (тыс. руб.) │ Федерации │

│ │ (тыс. руб.) │ │ (тыс. руб.) │

├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘

________________________________________________ ___________ ______________

(должность руководителя медицинской организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.