5. Оценка уровня физической работоспособности

┌───────────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┐

│ Дата │ Оценка уровня │Номер и дата протокола │ Фамилия, │

│проведения │ физической │ контроля уровня │ инициалы, │

│ теста │ работоспособности │ физической │ подпись │

│ │ газодымозащитника │ работоспособности │ руководителя │

│ │ │ газодымозащитника │ занятий │

├───────────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┘