Приложение N 4. Справка о проведенной выездной проверке правильности расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Место штампа территориального

органа Фонда социального

страхования Российской Федерации

Справка

о проведенной выездной проверке правильности расходов

на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством

от _________________ N ____________

(дата)

На основании решения руководителя (заместителя руководителя) о

проведении выездной проверки

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

от _______________ N _____________

(дата)

___________________________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

проведена выездная проверка правильности расходов на выплату страхового

обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством страхователя __________________

(полное

___________________________________________________________________________

и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер ____________________________

Код подчиненности ____________________________

ИНН ____________________________

КПП ____________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/

адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица ____________________________

за период с _______________ по ______________

(дата) (дата)

Срок проведения выездной проверки:

проверка начата _______________,

(дата)

проверка окончена _____________.

(дата)

Подписи должностных лиц территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации, проводивших выездную проверку:

_____________________ _____________ _______________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

_____________________ _____________ _______________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

_____________________ _____________ _______________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

______________

(дата)

Место печати территориального

органа Фонда социального

страхования Российской Федерации

Справку о проведенной выездной проверке правильности расходов на

выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на ____ листах

получил <*>

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного

подразделения) или

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

(их уполномоченного представителя))

_____________ ______________

(подпись) (дата)

Место печати страхователя