Приложение N 5. Акт выездной проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Место штампа территориального

органа Фонда социального

страхования Российской Федерации

АКТ

выездной проверки правильности расходов на выплату

страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию

на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством

от _________________ N ____________

(дата)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

провел(а) выездную проверку правильности расходов на выплату страхового

обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством страхователя

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица)

Регистрационный номер ____________________________

Код подчиненности ____________________________

ИНН ____________________________

КПП ____________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/

адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица ____________________________

Проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря

2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством", Федеральным законом

от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд

Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные

фонды обязательного медицинского страхования" и иными нормативными

правовыми актами по обязательному социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством.