1. Общие положения

1.1. Проверка проведена с "__" _________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

1.2. Настоящая проверка проведена на основе расчета по начисленным и

уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по

обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового

обеспечения (далее - расчет) за __________ 20__ г. и следующих документов

(период)

___________________________________________________________________________

(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень

конкретных документов)

___________________________________________________________________________

1.3 <1>. Проверка проведена с учетом результатов камеральной проверки по

расходованию средств <2> страхователя

__________________________________________________________________________,

(наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя, физического лица)

по результатам которой на момент составления данного акта не приняты к

зачету расходы, произведенные страхователем с нарушением требований

законодательных и иных нормативных правовых актов за _____________ 20__ г.,

(период <3>)

в сумме _______________________________ рублей, __ коп. по акту камеральной

проверки от _______________ 20__ г. N ______________

(дата)