I. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,

___________________________________________________________________________

с какого времени, штатная категория, номер штата, тарифный разряд)

___________________________________________________________________________

Представляется к __________________________________________________________

(если к назначению на воинскую должность,

___________________________________________________________________________

то указать воинское звание по штату, тарифный разряд)

___________________________________________________________________________

Дата рождения ______________ Национальность ______________________

На военной службе с _______________________________________________________

Воинское звание присвоено _________________________________________________

(дата присвоения, каким приказом присвоено,

дата и N приказа)

Контракт заключен _________________________________________________________

(дата, месяц, год)

Образование:

а) гражданское ________________________________________________________

б) военное (военно-специальное) _______________________________________

___________________________________________________________________________

Участие в боевых действиях, ранения _______________________________________

(место, год участия)

___________________________________________________________________________

Вывод по последней аттестации за 20__ г. __________________________________

___________________________________________________________________________

Личный номер ______________