Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта

мес-┌───────────┐

то │ │

┌────────────┐ Получено в электронном виде для │ │

Дело N │ │ с Единого портала государственных фо- │ │

└────────────┘ и муниципальных услуг и функций то- │ │

гра-│ │

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА фии │ │

┌────────────┬────────────────────────────────────────────────┤ │

│1. Фамилия │ │ │

├────────────┼────────────────────────────┬───────┬───────────┤ │

│Имя │ │ 2. Пол│┌─┐ ┌─┐ │ │

│ │ │ ││ │ М │ │ Ж│ │

│ │ │ │└─┘ └─┘ │ │

├────────────┼────────────────────────────┴───────┼───────────┴──────┬────┤

│Отчество │ │3. Дата рождения │ │

├────────────┼────────────────────────────────────┴──────────────────┴────┤

│4. Место │ │

│рождения │ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то ┌─┐ ┌─┐ │

│укажите ниже предыдущие данные │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Фамилия │ │

├────────────┼───────────────────────────────────────────┬───┬────────────┤

│Имя │ │Пол│┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ ││ │ М │ │ Ж │

│ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────┼──────────────────────────────────────┬────┴───┴──┬─────────┤

│Отчество │ │Дата смены │ │

├────────────┼──────────────────────────────────────┴───────────┴─────────┤

│Место смены │ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве │

│представлены в Приложении N 2 на " " л. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места жительства │

├────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Регион │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный │ │

│пункт │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├────────────┼──┬──────┬────┬─────────┬──┬────────┬──────┬───────────┬────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение │ │Квартира│ │Дата │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистрации│ │

├────────────┼──┴──────┴────┴─────────┴──┴────────┼──────┴───────────┴────┤

│7. Адрес │┌─┐ места ┌─┐ фактического│ │

│ ││ │ пребывания │ │ проживания │ │

│ │└─┘ └─┘ │ │

├────────────┼────────────────────────────────────┴───────────────────────┤

│Регион │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный │ │

│пункт │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├────────────┼──┬──────┬──┬─────────┬──┬────────┬──┬───────────┬──────────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение │ │Квартира│ │Срок │с по │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистрации│ │

├────────────┼──┴──────┴──┴──┬──────┴──┴────────┴─┬┴───────────┴──────────┤

│8. Телефон │ │9. Адрес электронной│ │

│ │ │ почты (по желанию)│ │

├────────────┴───────────────┴────────────────────┴───────────────────────┤

│10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской │

│Федерации (паспорт) │

├────────────┬───────┬────────┬───────┬─────────────┬───────────┬─────────┤

│Серия │ │Номер │ │Дата выдачи │ │ │

├────────────┼───────┴────────┴───────┴─────────────┴───────────┴─────────┤

│Кем выдан │ │

├────────────┴──────────────────────────────────────────────┬─────────────┤

│11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен│┌─┐ ┌─┐ │

│допуск к сведениям особой важности или совершенносекретным ││ │Да │ │ Нет│

│сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то│└─┘ └─┘ │

│указать организацию и год) │ │

├────────────┬──────────────────────────────────────────────┼──────┬──────┤

│Организация │ │ Год │ │

├────────────┴──────────────────────────────────────────────┼──────┴──────┤

│12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, │┌─┐ ┌─┐ │

│препятствующие выезду за границу? (если да, то указать ││ │Да │ │ Нет│

│организацию и год) │└─┘ └─┘ │

├────────────┬──────────────────────────────────────────────┼──────┬──────┤

│Организация │ │ Год │ │

├────────────┴───────┬──────┬──────┬───────┬──────┬─────────┼──────┴──────┤

│13. Имею │Серия │ │ Номер │ │Дата │ │

│заграничный паспорт │ │ │ │ │выдачи │ │

├────────────┬───────┴──────┴──────┴───────┴──────┴─────────┴─────────────┤

│Орган, │ │

│выдавший │ │

│паспорт │ │

└────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘