Лист 2. Образец оборотной стороны бланка электронного почтового перевода ф. 112эю

────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┬─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ──┬─────

/\ │ Герб Вторичное извещение │ │ /\

│ │России ТАЛОН │выписано __________ О 90 │

│ │ к почтовому переводу П │<────────────────────────────────────────────────────────────────────>│ │

│ │ │Плата за доставку Л │

│ │ На ____ руб. __ коп. ______ Руб. __ коп. А │ │ │

│ │ │ Т 40 │

│ │От кого ___________________ А │ Зона оттиска ККМ │ │

│ │___________________________│Подлежит оплате │

│ │___________________________ ___________________ │ │ │

│ │ │ (подпись) │

│ │Адрес отправителя _________ │ │ \/

│ │___________________________│Обведенное жирной чертой └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┼─────

│ │___________________________ заполняется адресатом РАСПИСКА АДРЕСАТА │

│ │___________________________│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │___________________________ │ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │

│ │___________________________│ │Сумма │ ││ │

│ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ │

│ │Сообщение:_________________│ │ (рубли прописью, копейки цифрами) │ │

│ │___________________________ │ │ │

│ │ │ │ ИНН при ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │

│ │ │ его наличии │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │

│ │ │ │ФИО ___________________________________________________________└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │

│ │ │ (фамилия, имя, отчество) │ │

│ │ │ │________________________________________________________________________________________│ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │Получил "__" ____________________ 20__ г. ________________________________________│ │

│ │ │ (дата) (подпись адресата) │ │

│ │ │ │┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │

│ │ ││Предъявлен __________________________ Серия ______ N _____________ выдан __.__ 20__ г.││ │

│ │ │ ││ (наименование документа) ││ │

│ │ л ││______________________________________________________________________________________││ │

│ │ и ││ (наименование учреждения) ││ │

│ │ н │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ │

│ │ и ││Для нерезидентов России ││ │

│ │ я ││----------------------- ││ │

│ │ ││Предъявлен __________________________ Серия ______ N _____________ выдан __.__ 20__ г.││ │

│ │ о ││ ││ │

│ │ т ││Дата срока пребывания с __.__ 20__ г., по __.__ 20__ г. ││ │

185│ │ р │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ │

│ │ е │ │ │

│ │ з │ Гражданство: ______________________________________________________________ │ │

│ │ а │ ------------ │ │

│ │ │ │ Укажите адрес места жительства (регистрации) или места пребывания адресата. │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ _______________________________________________________________________________________│ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ _______________________________________________________________________________________│ │

│ │ │┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │

│ │ │ ││Заполняется при выплате перевода в адрес юридического лица ││ │

│ │ ││Получатель: __________________________________________________________________________││ │

│ │ │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │

│ │ ││ИНН: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ОГРН: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │

│ │ │ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │

│ │ ││ ││ │

│ │ │ ││______________________________________________________________________________________││ │

│ │ ││ (адрес местонахождения по месту государственной регистрации) ││ │

│ │ │ ││ ││ │

│ │ ││______________________________________________________________________________________││ │

│ │ │ ││ ││ │

│ │ ││______________________________________________________________________________________││ │

│ │ │ ││ (фактический адрес, указать при несовпадении с местом государственной регистрации) ││ │

│ │ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ │

│ │ │ │ │ │

│ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │

│ │ │ │

│ │ Оплатил ______________________________________________________ ┌───────────────┐ │

│ │ │ -------- (должность, подпись) │ │ │

│ │ (перечислено) │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ Отметки о досылке, возвращении и причинах неоплаты │ │ │

│ │ 65 │ └───────────────┘ │

│ │<─────────────────────────>│ ______________________________________________________________ (оттиск КПШ ОПС │

│ │ ______________________________________________________________ места получ. или │

\/ │ │ ______________________________________________________________ дня перечисления) │

────────┼───────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 195 │

│<──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────>│