Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности (Форма)

┌──────────────────────┐

│ Бланк организации- │ Федеральная служба по экологическому,

│ заявителя │ технологическому и атомному надзору

└──────────────────────┘

от __________ N ________

Заявление

о предоставлении сведений из реестра заключений экспертизы

промышленной безопасности

Прошу предоставить сведения из Реестра заключений экспертизы

промышленной безопасности о заключении экспертизы промышленной безопасности

__________________________________________________________________________,

(наименование объекта экспертизы промышленной безопасности)

подготовленное ____________________________________________________________

(наименование экспертной организации, проводившей экспертизу

___________________________________________________________________________

промышленной безопасности, адрес ее места нахождения, ИНН)

и/или зарегистрированное под номером ______________________________________

(регистрационный номер заключения

___________________________________________________________________________

экспертизы промышленной безопасности)

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации, должность и ФИО

руководителя организации - для юридических лиц,

ФИО - для физических лиц)

Контактная информация:

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

Почтовый адрес с указанием индекса: _______________________________________

Телефон с указанием кода города: __________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись заявителя

Дата