Оборотная сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│12. Откуда прибыл: страна ____________________________________________│

│регион __________________________________________________________________│

│район ___________________________________________________________________│

│город ___________________________________________________________________│

│населенный пункт ________________________________________________________│

│ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│

│ │

│13. Переехал в том же населенном пункте на: │

│ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│

│14. Переменил(а) ФИО и прочие сведения на: │

│фамилия ________________________________________________________________│

│имя ________________________________________________________________│

│отчество ________________________________________________________________│

│дата рождения "__" _________________ ____ г. пол муж./жен. │

│15. Прочие причины: _____________________________________________________│

│16. Документ составил "__" ____________ ____ г. Подпись __________│

│17. Снятие с рег. учета "__" __________ ____ г. Подпись __________│

│ │

│ оформил │

│ │

│Блок машиночитабельных данных │

│ │

│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

││ ││

││ ││

││ ││

││ ││

││ ││

│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ ФИО │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘