Заявление о регистрации по месту пребывания (Форма N 1 ПР)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Форма N 1ПР │

│ │

│ ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ │

│ │

│ В орган регистрационного учета ______________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│от ______________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) │

│Прибыл(а) из ____________________________________________________________│

│ (указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) │

│ гражданина(ки)) │

│<*> Законный представитель ______________________________________________│

│ (указать: отец, мать, опекун, попечитель, │

│_________________________________________________________________________│

│ Ф.И.О., паспортные данные) │

│Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "__" _______________ ____ г.│

│по "__" ______________ ____ г. │

│Жилое помещение предоставлено ___________________________________________│

│ (Ф.И.О. лица, предоставившего помещение) │

│Основание _______________________________________________________________│

│ (документ, являющийся основанием для временного проживания) │

│_________________________________________________________________________│

│Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. _____________________│

│ул. __________________________ дом _________ корпус _______ квартира ____│

│Документ, удостоверяющий личность: вид __________ серия _____ N _________│

│выдан ___________________________________________ Код ___________________│

│ (наименование органа, учреждения) │

│ │

│Дата выдачи "__" ____________________ ____ г. │

│Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│по почте │ │ выдать на руки │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

│Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений │

│либо подложных документов │

│ Подпись заявителя ______________│

│ │

│ Дата "__" ______________ ____ г.│

│ │

│<**> Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской │

│Федерации. (Подпись лица, предоставившего жилое помещение) ______________│

│Конт. телефон ________________ E-mail (при наличии) _____________________│

│Адрес фактического проживания: │

│город, поселок, село и т.д. _____________________________________________│

│ул. __________________________ дом _________ корпус _______ квартира ____│

│Документ, удостоверяющий его личность: вид _______ серия _____ N ________│

│выдан __________________________________________ Код ____________________│

│ (наименование органа, учреждения) │

│Дата выдачи "__" ________________ ____ г. │

│Документ, являющийся основанием владения (пользования) жилым помещением: │

│_________________________________________________________________________│

│ (серия, N, дата выдачи, наименование органа, учреждения) │

│_________________________________________________________________________│

│<***> Приложение: адресный листок прибытия по форме N 2, листок│

│статистического учета прибытия по форме N 12П (заполняется при│

│регистрации по месту пребывания на срок от 9 месяцев и более) │

│Принятое решение │

│_________________________________________________________________________│

│ │

│"__" ________________ ____ г. _______________________________________│

│ (Ф.И.О., подпись должностного лица │

│ органа регистрационного учета) │

│ │

│ Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N _____________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘