Оборотная сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│12. Переехал в том же населенном пункте с: │

│ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│

│13. Переменил(а) ФИО и прочие сведения с: │

│фамилия ________________________________________________________________│

│имя ________________________________________________________________│

│отчество ________________________________________________________________│

│дата рождения "__" _________________ ____ г. пол муж./жен. │

│14. Прочие причины: _____________________________________________________│

│15. Документ составил "__" ____________ ____ г. Подпись __________│

│16. Зарегистрировал "__" ____________ ____ г. Подпись __________│

│ │

│Блок машиночитабельных данных │

│ │

│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

││ ││

││ ││

││ ││

││ ││

││ ││

│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ ФИО │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘