Заявление о регистрации по месту пребывания (Форма N 1)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ │

│ │

│ В орган регистрационного учета ______________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│от ______________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) │

│Прибыл(а) из ____________________________________________________________│

│ (указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) │

│ гражданина(ки)) │

│Законный представитель __________________________________________________│

│ (указать: отец, мать, опекун, попечитель, │

│_________________________________________________________________________│

│ Ф.И.О., паспортные данные) │

│Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "__" _______________ ____ г.│

│по "__" ______________ ____ г. │

│Жилое помещение предоставлено ___________________________________________│

│ (Ф.И.О. лица, предоставившего помещение) │

│Основание _______________________________________________________________│

│ (документ, являющийся основанием для временного проживания) │

│_________________________________________________________________________│

│Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. _____________________│

│ул. дом корпус квартира .│

│Документ, удостоверяющий личность: вид __________ серия _____ N _________│

│выдан ___________________________________________ Код ___________________│

│ (наименование органа, учреждения) │

│ │

│Дата выдачи "__" ____________________ ____ г. │

│Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│по почте │ │ выдать на руки │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

│Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть) ________│

│ │

│ Дата "__" ______________ ____ г.│

│ │

│Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской │

│Федерации. │

│ │

│Подпись лица, предоставившего жилое помещение ___________________________│

│ │

│Документ, удостоверяющий его личность: вид _______ серия _____ N ________│

│выдан __________________________________________ Код ____________________│

│ (наименование органа, учреждения) │

│Дата выдачи "__" ________________ ____ г. │

│ │

│Подпись заявителя и лица, предоставившего жилое помещение, заверяю │

│__________________________________________ "__" __________ ____ г.│

│ (подпись и Ф.И.О. должностного лица) │

│ М.П. │

│Принятое решение ________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ │

│"__" ________________ ____ г. _______________________________________│

│ (Ф.И.О., подпись должностного лица │

│ органа регистрационного учета) │

│ │

│ Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N _____________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘