3 ЭТАП - ОУЗ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │

│3.1 Талоны на проезд │ │ 1 - да, 2 - нет │

│ предоставляются └─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│3.2 Дата выдачи талонов на проезд │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│3.3 Нуждается в сопровождении │ │ 1 - да, 2 - нет │

│ └─┘ │

│ ┌─────────────────────────────────┐│

│3.4 ФИО сопровождающего лица │ ││

│ └─────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│3.5 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ (согласовано с МО) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│3.6 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│3.7 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│3.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Комментарии: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘