Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15.02.2013 № 69н
(в ред. Приказа Минздрава России 
от 10.04.2015 № 181н)
Форма № 02-ФР
Министерство здравоохранения
Российской Федерации		
		
(наименование медицинской организации)		
		
(адрес)		

Код медицинской организации по ОКПО, по ОГРН														

Извещение №						
об исключении сведений о больном из Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного, а также фамилия, данная при рождении:  

(заполняется печатными буквами)
2. Дата рождения:	число			месяц			год					
3. Адрес места жительства (с указанием кода по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований):

4. Код заболевания по МКБ-10						
5. Документ, удостоверяющий личность:  

серия					№								
Кем, когда выдан:  

6. Обоснование для исключения:  

Врач, выдавший извещение:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	
Код врача:				телефон:		

Заведующий отделением:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Председатель врачебной комиссии
медицинской организации:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Дата:	число			месяц			год					
М.П.