Приложение № 5
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15.02.2013 № 69н
(в ред. Приказа Минздрава России 
от 10.04.2015 № 181н)
Форма № 04-ФР
СВЕДЕНИЯ
о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской
Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной
и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации 
органов и (или) тканей
Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, ФМБА России  

№
п/п	Наименование сведений	Содержание сведений	
I	Персональные данные больного		
1	Фамилия		
2	Имя		
3	Отчество		
3.1	Фамилия, данная при рождении		
4	Пол		
5	Дата рождения		
6	Полис ОМС:		
6.1	Серия полиса ОМС		
6.2	Номер полиса ОМС		
6.3	Название страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС		
7	Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований		
8	Адрес места жительства		
9	Документ, удостоверяющий личность		
10	Серия документа, удостоверяющего личность		
11	Номер документа, удостоверяющего личность		
12	Кем выдан документ, удостоверяющий личность		
13	Когда выдан документ, удостоверяющий личность		
14	Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации		
15	Уникальный номер регистровой записи		
II	Сведения о заболевании		
16	Код заболевания		
17	Код медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр (по ОКПО, по ОГРН)		
17.1	Наименование медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр		
18	Дата включения сведений (внесения изменений сведения) о больном в Регистр		
19	Дата извещения о необходимости исключения сведений о больном из Федерального регистра		
20	Код медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра (по ОКПО, по ОГРН)		
20.1	Наименование медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра		
21	Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)		
22	Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890
“О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения” за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации		
22.1	Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории “ребенок-инвалид”)		
22.2	Информация о резистентности к проводимой терапии		
23	Информация о включении сведений о больном в принятую заявку субъекта Российской Федерации для закупки лекарственных препаратов		
24	Уникальный номер регистровой записи		
25	Код операции		
Руководитель
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

Дата “		”		20		г.