Корешок приложения к государственному жилищному сертификату о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Корешок приложения к государственному жилищному сертификату

о предоставлении социальной выплаты на приобретение

жилого помещения

серия ______ N ______________

С условиями участия в подпрограмме "Выполнение государственных обязательств

по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным

законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015

годы и сведениями, содержащимися в сертификате, ознакомлены:

(продолжение)

┌───┬───────────────┬────────┬────────┬─────────────┬─────────────────────┐

│ N │ родственные │фамилия │ год │ номер │ подписи членов │

│п/п│ отношения к │ и │рождения│паспорта, кем│ семьи владельца │

│ │ владельцу │инициалы│ │и когда выдан│ сертификата или их │

│ │ сертификата │ │ │ │ представителя │

├───┼───────────────┼────────┼────────┼─────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴────────┴────────┴─────────────┴─────────────────────┘

Достоверность сведений, содержащихся в сертификате, проверил(а),

сертификат получил(а):

________________________________ ___________________________ ______________

(подпись владельца сертификата (ф.и.о.) (дата)

или его представителя)

Орган, осуществляющий вручение сертификата ________________________________

(наименование органа,

___________________________________________________________________________

осуществляющего вручение сертификата)

Сертификат выдал(а), документы, послужившие основанием для выдачи

сертификата, и достоверность сведений, содержащихся в сертификате,

проверил(а):

________________________ __________________________________________________

(подпись лица, (ф.и.о.)

вручившего сертификат)

Учетное дело N __________

М.П.