Приложение N 4. Заявление (рекомендуемый образец)

Генеральному директору ______________

_____________________________________

(указать страховщика)

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _________

_____________________________________

(указывается почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 2 части 4 статьи 36 Федерального закона от 28

декабря 2010 г. N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации"

прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ________________________________

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание, занимаемую должность, ФИО)

страховой суммы в размере, равном 36-кратному размеру среднемесячного

денежного содержания.

Ранее сумму по обязательному государственному личному страхованию

получал (не получал) ______________________________________________________

(если получал, указать, в связи с каким событием)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указывается наименование банка,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские реквизиты

___________________________________________________________________________

ОСБ - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/наличными через кассу страхового органа)

Подпись заявителя ______________________

Руководитель ______________________________________________________________

(указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия)

комитета)

М.П.