А. Форма титульного листа изменений и/или дополнений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) и/или проспект ценных бумаг, отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Зарегистрированы

"__" ______________ 200_ г.

________________________________

(наименование

регистрирующего органа)

________________________________

(подпись уполномоченного лица)

Печать регистрирующего органа

ИЗМЕНЕНИЯ И/ИЛИ ДОПОЛНЕНИЯ

В РЕШЕНИЕ О ВЫПУСКЕ (ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ВЫПУСКЕ)

ЦЕННЫХ БУМАГ И/ИЛИ ПРОСПЕКТ ЦЕННЫХ БУМАГ, ОТЧЕТ

ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)

ЦЕННЫХ БУМАГ

__________________________________________________________________

(указываются вид ценных бумаг, категория (тип) - для акций,

__________________________________________________________________

идентификационные признаки выпуска, серии и срок погашения

__________________________________________________________________

- для облигаций; идентификационные признаки выпуска,

серии - для опционов кредитной организации - эмитента

и форма ценных бумаг)

_________________________________________________________________.

(указывается полное фирменное наименование

кредитной организации - эмитента)

Индивидуальный государственный регистрационный номер _________

___________________________________________________________ печать

(указывается индивидуальный государственный регистрационный

номер и при дополнительном выпуске - индивидуальный код)

Дата государственной регистрации выпуска (дополнительного

выпуска) ценных бумаг

"__" _______________ 200_ г.

Утверждены ___________________________________________________

(указывается орган управления кредитной организации

- эмитента, утвердивший изменения (дополнения) в

решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных

бумаг, (проспект) ценных бумаг, отчет об итогах

выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

"__" ____________ 200_ г. Протокол N ____________

на основании _____________________________________________________

(указываются решение, которым изменены условия,

определенные решением о размещении ценных бумаг,

и орган управления кредитной организации

- эмитента, его принявший)

"__" ____________ 200_ г. Протокол N ____________

Место нахождения кредитной организации - эмитента и контактные

телефоны с указанием междугородного кода _________________________

Единоличный исполнительный орган

кредитной организации - эмитента ___________ ______________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Дата "__" ______________ 200_ г. М.П.