Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

(Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В Госавтоинспекцию ___________________________________________________

(наименование подразделения)

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного средства: _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ	Заполняется заявителем или из информационных учетов	По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Регистрационный знак
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) N
Шасси (рама) N
Модель двигателя
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

______________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица _____________

Документ, удостоверяющий личность <*> _________________________________________

ИНН (для физических лиц при наличии) ___________________________________________

Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица ____

______________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Тел. _______________ Адрес электронной почты (при наличии) _______________________

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**>

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

(серия, номер, когда, кем выдан)

Адрес места жительства _________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_______________________________________________ Телефон _______________________

______________________________________________________________________

(дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
______________________________________________________________________ (дата, время проверки) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

РЕШЕНИЕ О ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ

Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства

____________________________________________________________

(возможно или невозможно по причине)

____________________________________________________________

Для получения свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности необходимо _____________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________________

(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

Сведения о транспортном средстве после внесения изменении в его конструкцию	Заполняется заявителем или из информационных учетов	По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) N
Шасси (рама) N
Модель двигателя
Внесенные изменения	по заявлению-декларации
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть) ______________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
______________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
заключение предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства
заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства
протокол технической экспертизы
Иные документы, представленные заявителем
Проверены представленные документы и реквизиты документа об уплате государственной пошлины ______________________________________________________________________ (дата, время приема документов) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
______________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, N)
_______________________________________________________________ (дата, время) (подпись заявителя в получении)

--------------------------------

<*> Данная графа заполняется только для физических лиц.

<**> Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.

Письмо Приложение N 2. Заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства