Разворотная сторона

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ │ Фамилия │

│ │ имя │

│ │ отчество │

│ │ │

│ │ награжден(а) медалью │

│ │ Федеральной миграционной службы │

│ Изображение медали │ "За заслуги" │

│ Федеральной миграционной службы │ │

│ "За заслуги" │Руководитель │

│ │ФМС России │

│ │ подпись │

│ │ м.п. │

│ │Приказ │

│ │ФМС России │

│ │от N │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘