Разворотная сторона

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ │ Фамилия │

│ │ имя │

│ │ отчество │

│ │ │

│ Изображение медали │ награжден(а) медалью │

│ Федеральной миграционной службы │ Федеральной миграционной службы │

│ "За усердие" │ "За усердие" │

│ │ │

│ │Руководитель │

│ │ФМС России │

│ │ подпись│

│ │ М.П. │

│ │Приказ │

│ │ФМС России │

│ │от N │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘