2. Представительства

┌─────┬─────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬───────┬────┬───────────┬───────────┐

│Номер│ Наименование │ Адрес │ Код │ Фамилия, │Телефон│Факс│ Адрес │Фактическая│

│ п/п │представительства│(местонахождение)│территории│ имя, │ │ │электронной│численность│

│ │ │ │ субъекта │ отчество │ │ │ почты │работников │

│ │ │ │Российской│руководителя│ │ │ │ на конец │

│ │ │ │Федерации │ │ │ │ │ отчетного │

│ │ │ │ по ОКАТО │ │ │ │ │ периода, │

│ │ │ │ или код │ │ │ │ │ человек │

│ │ │ │ страны │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ мира по │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ ОКСМ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼───────┼────┼───────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │

└─────┴─────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴───────┴────┴───────────┴───────────┘

Должностное лицо,

ответственное

за составление отчета ___________ ________ ____________________________

(должность) (Ф.И.О.) (номер контактного телефона)

Руководитель <1> _____________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Общества взаимного страхования вместо данного реквизита указывают

реквизит "Директор".